CIRCULAR SUSEP n.º 59

Como são contratadas as apólices de seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

As apólices são contratadas obrigatoriamente na base de tabelas de valores segurados por evento, tomando por padrão os valores fixados pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) para honorários médicos e despesas hospitalares.

O que é a participação nos resultados positivos no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A participação nos resultados positivos é a concessão ao estipulante e/ou aos componentes do grupo segurado da participação nos resultados da apólice, de acordo com as disposições contidas nas normas do seguro.

O que é o grupo segurável no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O grupo segurável é o conjunto constituído por todos os empregados do mesmo empregador, podendo incluir os dirigentes da empresa e, eventualmente, empresas filiadas ou subsidiárias.

O que é franquia percentual no contexto do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Franquia percentual é a co-participação do segurado em cada indenização, variável de acordo com a natureza e o custo dos serviços prestados.

O que é o estipulante no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O estipulante é o empregador que contrata o seguro com a sociedade seguradora.

Quais são as formas de custeio do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O custeio do seguro pode ser não contributário, onde os componentes não pagam prêmio e o ônus recai totalmente sobre o estipulante, ou contributário, onde os componentes pagam prêmio total ou parcialmente.

O que é considerado um evento no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Um evento é todo o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalar que tenham por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do segurado ou de seus dependentes. O evento se inicia com a comprovação médica da ocorrência do dano e termina com a alta médica concedida ao paciente.

Quem são os dependentes seguráveis no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

São as pessoas que vivem sob a dependência econômica do segurado principal, total ou parcialmente, e que sejam seguráveis de acordo com as condições estabelecidas nas normas do seguro.

Quando cessa o seguro do segurado principal no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O seguro cessa com o cancelamento da apólice, desaparecimento do vínculo entre o componente e o estipulante, solicitação de exclusão do grupo segurado ou verificação de caso previsto nas normas.

Como é feita a alteração do nível de cobertura no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A alteração do nível de cobertura é feita mediante aviso do estipulante, sempre que o empregado passar de uma categoria para outra. Se a alteração for para um nível superior, ela entrará em vigor três meses após o recebimento do aviso.

Qual é o índice mínimo de adesão para seguros não contributários no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Nos seguros não contributários, o índice mínimo de adesão é de 100%.

Quais são os valores possíveis para o nível de cobertura no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O nível de cobertura pode tomar os valores 1, 2 ou 3.

Quem é considerado o segurado principal no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O segurado principal é o empregado dirigente incluído no seguro.

O que são os benefícios no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Os benefícios são os reembolsos efetuáveis pela sociedade seguradora no caso da ocorrência do evento objeto da cobertura.

Quais são as despesas não cobertas pelo seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

As despesas não cobertas incluem tratamento de lesões ou condições patológicas preexistentes, doenças mentais, moléstias profissionais, doenças contagiosas, cirurgia plástica com finalidades estéticas, gravidez, lesões resultantes de guerra, embriaguez, uso de drogas sem controle médico, tentativa de suicídio, competições, atos perigosos, atos ilícitos, entre outras.

Quem é o estipulante no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O estipulante é o empregador que contrata o seguro com a sociedade seguradora e fica investido dos poderes de representação dos segurados perante a sociedade seguradora.

O que é o índice de adesão no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Índice de adesão é a relação percentual entre o número de componentes do grupo segurado e o número de componentes do grupo segurável.

Quais são as despesas cobertas pelo seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

As despesas cobertas incluem despesas hospitalares (taxa de internação, diárias, medicamentos, exames, etc.), despesas médicas (honorários de médicos assistentes, cirurgiões, anestesistas e auxiliares) e outras despesas (exames radiológicos e de laboratório, tratamento por raios-X, instalação de marca-passos, etc.).

Quais são as comissões concedidas no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

São concedidas a comissão do corretor, que é uma percentagem do prêmio não superior a 10%, e a comissão de administração, que pode ser concedida ao estipulante até o máximo de 5% do prêmio, desde que o estipulante administre efetivamente o seguro.

Qual é a idade limite para permanência no grupo segurado no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A idade limite para permanência no grupo segurado é de 65 anos e 6 meses.

O que é a importância segurada no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A importância segurada é o valor máximo do reembolso coberto pelo seguro em um mesmo evento.

O que é o grupo segurado no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O grupo segurado é o conjunto dos componentes do grupo segurável que foram efetivamente aceitos no seguro e cuja cobertura esteja em vigor.

Quais são os formulários indispensáveis à realização do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Os formulários indispensáveis são a proposta, a apólice e o certificado individual. A proposta deve ser preenchida e assinada pelo estipulante, a apólice deve conter as condições gerais e especiais do seguro, e o certificado individual é destinado a cada segurado principal como comprovante do seu seguro.

Quais são os formulários necessários à concessão do reembolso no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Os formulários necessários são o 'Relatório de Alta Médica', que deve ser preenchido e assinado pelo médico assistente e/ou cirurgião, e o 'Recibo de Honorários', que deve ser assinado pelos médicos e auxiliares que tenham auferido honorários do segurado pela prestação de serviços de assistência médico-hospitalar relativo ao evento.

O que é a cobertura máxima permissível no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A cobertura máxima permissível significa que não será permitida a cobertura do segurado principal ou de seus dependentes em mais de uma apólice, seja no mesmo grupo segurável ou em grupos seguráveis diferentes, na mesma ou em mais de uma seguradora.

Como é feita a renovação da apólice no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A apólice é renovada automaticamente no fim de cada ano de sua vigência. A sociedade seguradora ou o estipulante podem deixar de renovar a apólice mediante aviso prévio de, no mínimo, 30 dias antes do término de sua validade.

Qual é o número mínimo de segurados para aceitação e manutenção do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O número mínimo de segurados para aceitação é de 20 vidas, e para manutenção é de 18 vidas.

Como é determinada a importância segurada para cada segurado principal no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A importância segurada é obtida pela expressão: IS = 10.800 x K x US, onde IS é a importância segurada, K é o nível de cobertura do grupo, e US é o valor da unidade de serviço fixado pelo INPS.

Quais são as condições para aceitação de segurados no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Somente podem ser segurados os empregados do estipulante que estiverem em serviço ativo no dia do início do risco individual e contarem no máximo 60 anos e 6 meses de idade. A aceitação pode ser feita sem prova de saúde para empregados inscritos antes da emissão da apólice ou até 90 dias após se tornarem seguráveis, e com prova de saúde satisfatória para os demais.

Como são calculados os prêmios no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Os prêmios são devidos mensalmente e não podem ser inferiores aos resultantes da aplicação da 'Tarifa Mínima' que constitui o anexo nº 1 das normas do seguro.

O que é a livre escolha no contexto do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A livre escolha de médicos e hospitais é uma condição obrigatória nos contratos abrangidos pelas normas do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar.

Como é calculada a participação nos resultados positivos no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A participação é calculada com base no resultado do grupo segurado, considerando receitas (prêmios vencidos e cobrados, sinistros pendentes) e despesas (despesas gerais, sinistros reembolsados, sinistros avisados, saldo negativo anterior). A participação não pode ser superior a 50% do resultado positivo apurado.

Quais são as reservas técnicas que as sociedades seguradoras devem constituir para o seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

As sociedades seguradoras devem constituir mensalmente as reservas de riscos não expirados, calculada de acordo com a Nota Técnica aprovada pela SUSEP, e de sinistros a liquidar, calculada conforme a Circular SUSEP nº 44, de 08.09.71.

Quando cessa o seguro dos dependentes no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A cessação ocorre com o cancelamento da apólice, cessação do seguro do segurado principal, cancelamento da cobertura de dependentes, homologação do desquite, cancelamento do registro de companheira, atingimento das idades limite pelos filhos e menores pobres, ou casamento dos dependentes.

Qual é o âmbito territorial da cobertura do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A cobertura abrange o reembolso de eventos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre.

Quais são os motivos para exclusão do grupo segurado no seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

Os componentes serão automaticamente excluídos do grupo segurado se deixarem de auferir proventos derivados do efetivo exercício da sua atividade de trabalho, com exceção de aposentadoria.

Como é calculado o reembolso básico garantido pelo seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

O reembolso básico é calculado de acordo com uma tabela que considera o montante das despesas em cada tipo de assistência médica e/ou hospitalar, o nível de cobertura do seguro (K) e o valor fixado pelo INPS para honorários médicos e/ou hospitalares (V).

O que é a cobertura do seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médica e Hospitalar?

A cobertura consiste na concessão de suporte financeiro aos segurados para custeio parcial das despesas incorridas com a assistência médica e hospitalar.