CIRCULAR SUSEP n.º 40

Despesas não cobertas incluem cirurgias não previstas no Código Brasileiro de Ética Médica, tratamento dentário não mencionado na apólice, remoções de paciente, despesas extraordinárias e de acompanhantes, tratamentos experimentais, reabilitação, internações por doença crônica, casos psiquiátricos, consultas para check-up, entre outras.

As garantias principais incluem diárias hospitalares, despesas hospitalares, honorários médicos nos casos de internação hospitalar, e pequenas cirurgias e tratamentos ambulatoriais de causa acidental.

É um seguro que garante o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com o tratamento do segurado ou de seus dependentes, decorrentes de doença ou acidente, dentro dos limites estabelecidos na apólice.

Unidade de Serviço (U.S.) é uma medida utilizada para estabelecer limites de reembolso e prêmios no seguro. Os valores são ajustados automaticamente com base no valor vigente da U.S., conforme determinado pelo Ministério da Previdência e Assistência Social.

Os prêmios são devidos mensalmente e não podem ser inferiores ao resultante da aplicação das disposições tarifárias. São fixados para cada garantia da apólice em quantidade de U.S., reajustando-se automaticamente com base no valor da U.S. vigente.

As garantias acessórias incluem consultas médicas, exames complementares, tratamentos fisioterápicos, tratamentos dentários e partos.

É o conjunto de pessoas caracterizado na apólice, homogêneo em relação a uma ou mais características, expressas por vínculo concreto ao mesmo empregador. Pode incluir empresas coligadas, controladas e subsidiárias integrais do estipulante, conforme a Lei das Sociedades Anônimas.

Evento é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalar que tenham por origem ou causa o mesmo acidente ou doença. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica concedida ao paciente.

Franquia é a parte das despesas que não será reembolsada pela seguradora e que deve ser paga pelo segurado. Pode ser estabelecida em U.S. (Unidade de Serviço) ou em percentual do limite de cobertura de cada garantia.

Novos componentes do grupo segurável podem ser incluídos sem carência se a inclusão for solicitada dentro de 30 dias após a admissão na empresa ou associação, respeitando o limite de idade de 60 anos. Caso contrário, haverá uma carência de 6 meses.

A apólice é renovada automaticamente no fim de cada ano de sua vigência. A sociedade seguradora ou o estipulante pode deixar de renovar a apólice mediante aviso prévio de no mínimo 30 dias antes do término de sua validade.

É o empregador ou a associação de funcionários do mesmo empregador que contrata o seguro com a sociedade seguradora. O estipulante representa os segurados perante a seguradora e recebe todas as comunicações ou avisos inerentes à apólice.

O segurado principal será excluído da apólice ao se aposentar, exceto se tiver mais de 5 anos de permanência ininterrupta na apólice e se aposentar por idade ou tempo de serviço, desde que o prêmio continue a ser pago.

Os dependentes seguráveis incluem cônjuge, companheira(o) no caso de segurado(a) solteiro(a), viúvo(a), desquitado(a) ou divorciado(a), e filhos, enteados e menores considerados dependentes conforme o regulamento do imposto de renda.